ASUHAN KEPERAWATAN
1. Resiko syok hipovolemik b.d pengeluaran darah berlebihan
2. Gangguan perfusi jaringan b.d kerusakan mobilitas fisik
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan musculoskeletal dan neuromuscular
NOC:
a. Body positioning: Self Initiated
- Berganti posisi dalam kondisi berbaring
- Side to side (berganti posisi ke samping kanan atau kiri)
b. Mobility level (tingkat mobilisasi)
- Penampilan sikap tubuh
- Pererakan otot
- Pergerakan sendi
- Kemampuan berpindah tempat
c. Sensry function: proprioception
- Perbedaan gerak tungkai
- Posisi tungkai
NIC:
a. Bed rest care:
- Posisikan pasien dengan posisi tubuh yang tepat
- Gunakan appliance untuk mencegah oot drop
- Rubah posisi pasien paling sedikit 2 jam, sesuai dengan jadwal yang dibuat
- Ajarkan latihan di tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien
- Lakukan latihan ROM pasif atau aktif
- Bantu aktivitas sehari-hari klien
- Peningkatan perfusi serebral
- Monitor status neurologis
- Tingkatkan level Ht sampai 33 gr%
- Monitor tanda-tanda perdarahan
- Menejemen energi
- Tentukan keterbatasan isik pada klien
- Tentukan apa dan seberapa banyak aktivitas yang dibutuhkan untuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien
- Monitor masukan nutrisi untuk meyakinkan kecukupan sumber energi
- Monitor adanya kelelahan baik fisik maupun emosional
- Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
- Monitor dan catat pola tidur serta waktu yang dibutuhkan
- Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri saat beraktivitas
- Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat dipengaruhi dengan pengaturan aktivitas
- Batasi aktivitas berlebih
- Berikan alternatif waktu untuk istirahat dan beraktivitas
- Tingkatkan bed rest/batasi aktivitas pasien
- Gunakan latihan ROM aktif maupun pasif untuk mengurangi ketegangan otot
- Rencanakan aktivitas saat kondisi pasien paling prima
- Bantu pasien dengan aktivitas fisik yang teratur
- Anjurkan untuk melakukan aktivitas fisik sesuai dengan yang dibutuhkan (misal: ambulasi)
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi kesempatan yang tersedia untuk beraktivitas
- Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas yang secara bertahap dapat meningkatkan daya tahan tubuh
- Evaluasi program dalam peningkatan akivitasnya
- Pengelolaan lingkungan
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan pada level fungsi fisik
- Jaga keamanan dengan pemasangan side rail secara tepat
- Sediakan posisi tempat tidur dalam posisi rendah
- Sediakan peralatan yang sesuai dengan kondisi pasien
- Tempatkan urniture di ruangan dengan penataan yang tepat sehingga mengakomodasi keperluan pasien dengan baik
- Tempatkan benda-benda yang sering digunakan pasien sedekat mungkin dengan pasien sehingga mudah dijangkau
- Peningkatan latihan
- Dukung pasien untuk mengungkapkan perasaan mengenai kebutuhan akan latihan
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi seorang role model yang memotivasinya untuk mempertahankan program latihan
- Ajari pasien tentang jenis latihan yang tepat
- Beri tahu pasien mengenai frekuensi, durasi dan intensitas program latihan
- Ajari pasien teknik-teknik untuk menghindari cedera saat latihan
- Monitor respon pasien terhadap program latihan
- Peningkatan latihan: peregangan
- Bantu pasien untuk mengeksplorasi pikiran, motivasi dan 7tingkat kemampuan musculoskeletal
- Sediakan informasi tentang hubungan antara usia dengan perubahan struktur neuromusculoskeletal dan efek yang ditimbulkannya
- Instruksikan untuk menghindari pergerakan secara cepat, kuat dan melelahkan untuk mencegah overstimulasi pada reflek miostatik danmeningkatnya rasa nyeri pada otot.
- . Terapi Latihan: ambulasi
- Kenakan pakaian yang tidak ketat pada pasien
- Sediakan tempat tidur yang rendah
- Konsultasikan dengan terapis fisik mengenai rencana ambulasi
- Beritaukan pasien tentang ketersediaan alat bantu
- Ajari pasien bagaimana untuk memposisikan diri selama proses perpindahan tempat
- Bantu pasien untuk berpindah tempat
- Bantu pasien saat mengawali ambulasi
- Ajari pasien tentang teknik pemindahan da ambulasi yang aman
- Dorong ambulasi secara mandiri ddalam batas yang aman
- Terapi latihan: mobilitas sendi
- Tentukan keterbatasan pergerakan sendi dan pengaruh pada fungsi-fungsinya
- Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam mengembangkan dan menentukan program latihan
- Monitor lokasi dan sifat-siat ketidaknyamanan atau rasa sakit selama gerakan atau aktivitas.
- Lakukan pengukuran tingkat pengendalian nyeri sebelum memulai latihan sendi
- Lindungi pasien dari trauma selama latihan
- Bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi badan bagi gerakan sendi fungsinya
- Kolaborasikan dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan menetukan program latihan
- Tentukan perkembangan pasien dalam mencapai tujuannya
- Berikan reinfocemen terhadap latihan yang ia lakukan
- Instruksikan pasien untuk melakukan setiap gerakan sesuai dengan contoh yang diperagakan.
- Monitor latihan pasien yang dilakukan untuk mengoreksi penampilannya jika ada kekeliruan
- Evaluasi kemajuan pasien terhadap peningkatan pergerakan dan fungsi tubuh
- Kolaborasi dengan pemberi perawatan di rumah untuk melanjutkan protokol latihan dan ADL s
- Bantu pasien untuk membuat revisi dalma perencanaan latihan dirumah jika diindikasikan
- Positioning
- Letakan pada tempat tidur yang tepat( bersifat terapetik)
- Lindungi area udem
- Gunakan footbold pada bed pasien
- Berikan posisi yang menghindari tempat dengan regangan tinggi pada luka
- Angkat tungkai 20 derajat atau lebih di atas pinggir jantung untuk memeperbaiki aliran darah.
- Letakan benda sehingga mudah dijangkau
- Letakan posisi tempat tidur pada tempat yang mudah dijangkau
- Letakan bel pada tempat yang mudah dicapai
- Positioning: interaoperatif
- Tentukan rentang pergerakan ( ROM) dan kestabilan sendi pasien
- Cek status sirkulasi periperal dan neurologis
- Lakukan pemindahan pasien dengan menggunakan jumlah orang yang cukup
- Lakukan koordinasi selama memindahkan dan mengatur posisi pasien saat dalam fase anestesi/ tidak sadar
- Gunakan alat bantu untuk mendukung ekstremitas dan kepala
- Mobilisasikan beberapa bagian tubuh
- Pertahanakan posisi tubuh sesuai garis tubuh
- Tinggikan bagian ekstremitas dengan tepat
- Positioning: neurologi
- Dukung bagian tubuh yang terpengaruh
- Tempatkan pasien pada posisi terapetik
- Hindari penekanan pada anggota tubuh yang terpengaruh
- Topang anggota tubuh yang terpengaruh
- Pertahankan body aligment yang tepat
- Ajari pasien cara menggunakan postur dan mekanika tubuh yang tepat saat melakukan aktifitas
- Monitor tempat masuknya pin traksi
- Lakukan perawatan terhadap tempat insersi pin traksi
- Save care asistance
- Tempatkan peralatan mandi yang dibutuhkan disisi tempat tidur
- Sediakan barang pribadi yang diperlukan
- Sediakan bantuan sampai pasien sepenuhnya mendapatkan keterampilan merawat diri sendiri
- Bantuan perawatan diri: berpakaian
- Beri pasien informasi tentang pakaian yang tersedia dan bisa dipilih
- Sediakan pakaian pribadi
- Pertahankan privasi pasien saat menggunakan pakaian
- Tingkatkan upaya utnuk mengenakan pakaian sendiri
- Bantuan perawatan diri: memberi makan
- Identifikasi makanan yang telah diresepkan
- Berikan analgetik
- Tempatkan pasein pada posisi makan yang nyaman
- Bantuan perawatan diri: toileting
- Lepaslah pakaian tertentu sehingga dimungkinkan dilakukannya buang hajat
- Sediakan privasi selama BAB
- Fasilitai toilet hygiene setelah buang hajat
- Ganti pakaian pasien setelah buang hajat
- Sediakan alat bantu
- Pendidikan: aktivitas/ latihan yang dianjurkan
- Tentukan tingklat aktivitas dan pengetahuan pasien
- Informsikan pada pasien aktifitas yang cocok dan sesuai dengan kondisi fisiknya.
- Instruksikan pada pasien bagaimana cara meregangkan otot sebelum dan sesudah aktifitas
- Tunjukan pada psien postur dan mekanika tubuh yang tepat
- Observasi penampilan klien dalam melakukan aktifitas
- Dampingi klien selama aktifitas dan istirahat
- Perawatan imobilisasi
- Atur posisi pasien sesuai body aligment
- Monitor sirkulasi, pergerakan dan pengaruh rangsangan pada eksremitas
- Monitor adanya komplikasi dari imobilisasi
- Sediakan trapeze untuk mobilisasi diats tempat tidur
- Tunjukan perawatan pada pin
- Tunjukan pada pasien pentingnya nutrisi bagi proses penyembuhan
- Terapi aktifitas
- Bantu untuk memilih aktiitas yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial
- Bantu dengan aktifitas fisik rutin
- Pastikan lingkungan aman bagi kepentingan aktifitas
- Berikan aktiitas motorik untuk mengurangi ketegangan otot
- Bantu pasien/ keluarga untuk memonitor kemajuan yang diperoleh dlaam pencapain tujuan
- Peningkatan body mekanik
- Kolaborasi terapi fisik dalam pengembangan rencana peningktan body mekanik sesuai dengan indikasi
- Tunjukan pada pasien bagaimana menggunakan postur dan bodymekanik untuk mencegah cedera ketika melakukan aktifitas fisik.
- Bantu mendemonstrasikan posisi tidur yang tepat
- Monitor perbaikan postur dan body mekanik pasien
- Berikan informasi mengenai posisi yang menyebabkan nyeri otot dan sendi
4. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
NOC:
- Level kenyamanan
- Melaporkan keadaan fisik yang baik
- Melaporkan kepuasan kontrol nyeri
- Kontrol nyeri
- Menggunakan ukuran pencegahan
- Menggunakan pain diary
- Melaporkan kontrol nyeri
- Nyeri: efek yang merusak
- Gangguan tidur
- Ganguan mobilitas fisk
- Gangguan perawatan
- Gangguan eliminasi
- Tingkat nyeri
- Melaporkan nyeri
- Frekuensi nyeri
- Lamanya episode nyeri
- Kehilangan nafsu makan
NIC:
a. Manajemen nyeri:
- Kaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik dan onset, frekuensi dan durasi, kualitas, intensitas dan faktor-faktor presipitasi.
- Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
- Ajarkan pengggunaan teknik nonfarmakologis ( relaksasi guide imajery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas dingin, masase TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktifitas, akupresure )
- Evaluasi keefektian dari tindakan mengontrol nyeri
b. Pemberian analgetik:
- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik dan berat nyeri sebelum melakukan pengobatan
c. Accupressur
- Tentukan jenis aplikasi accupressur untuk pasien khusus atau tertentu
d. Pemberian medikasi
- Verifikasi peresepan obat sebelum memberikan pengobatan
- Lakukan prinsip 5 benar
e. Menejemen pengobatan
- Tentukan obat yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dokter
- Monitor keefektifan pengobatan yang diberikan
- Monitor efek samping obat
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang metode pemberian obat
- Ientifikasi tipe dan jumlah obat yang digunakan
5. Resiko infeksi b.d destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
NOC:
a. Status Imun
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Status pernafasan dalam batas normal
- Status pencernaan dalam batas normal
- Berat badan dalam batas normal
- Tidak ada kelemahan kronik
- Pengetahuan Kontrol Infeksi
- Mendeskripsikan tentang model transmisi
- Mendeskripikan tentang actor yang berperan dalam transmisi
- Mendeskripsikan cara mengurangi transmisi
- Mendeskripsikan prosedur screening
- Mendeskripsikan tentang pemantauan prosedur
- Mendeskripsikan aktivitas yang dapat meningkatkan resiko infeksi
- Mendeskripsikan perawatan terhadap diagnosa infeksi
c. Status infeksi
- Menentukan adanya demam
d. Kontrol Resiko
- Memantau actor resiko lingkungan
- Memantau sikap klien
- Memilih jenis imunisasi yang dibutuhkan
- Memantau status kesehatan
NIC:
a. Kontrol Infeksi
- Batasi dan kontrol penyebab infeksi
- Berikan antibiotic profilaktik jika dibutuhkan
- Gunakan perlindungan secara umum
- Cuci dan sterilisasi peralatan yng digunakan, jika diperlukan
b. Perlindungan terhadap Infeksi
- Pantau adanya tanda dan gejala dari infeksi
- Pantau kerentanan terhadap infeksi
- Batasi jumlah pengunjung
- Anjurkan pemenuhan intake nutrisi
- Anjurkan pemenuhan intake cairan, jika dibutuhkan
- Anjurkan pasien untuk istirahat
- Ajarkan pada keluarga tentang tanda dan gejala infeksi serta cara perawatannya
- Ajarkan pada keluarga bagaiman menghindari infeksi
- Laporkan adanya kecurigaan terjadinya infeksi dengan control personal
c. Manajemen Lingkungan
- Ciptakan kondisi yang aman bagi pasien
- Sediakan ruang yang bersih dan nyaman
- Batasi pengunjung
- Kontrol adanya vektor pada lingkungan
d. Manajemen Nutrisi
- Hindarkan pasien dari makanan yang membuat alergi
- Lakukan kolaborasi makanan untuk pemenuhan nutrisi
- Sediakan makanan tinggi protein dan kalori untuk pemenuhan nutrisi pasien
- Sediakan pilihan makanan
- Pantau dan catat kandungan nutrisi dan kalori dalam makanan
- Buatlah interval berat badan pasien
- Sediakan informasi mengenai nutrisi yang dibutuhkan
6. Defisit self care b.d. kelemahan fisik dan cemas
NOC:
- Pasien dapat melakukan aktivitas dalam hal pemenuhan Aktivity Daily Living secara mandiri.
- Pasien dapat melakukan perawatan dirinya secara mandiri.
NIC:
- Sediakan perlengkapan kebersihan diri.
- Sediakan pakaian pasien didekat pasien.
- Sediakan perlengkapan makan didekat pasien.
- Berikan kenyamanan dan prifasi saat eliminasi.
7. Gangguan body image b.d. berdasarkan penyakit dan pembedahan.
NOC:
- Mengembalikan body image pasien seperti sebelum sakit dan pembedahan.
- Menerima adanya keterbatasan yang dimilikinya berhubungan dengan penyakit yang dideritanya.
- Mengetahui gambaran dirinya mengenai body imagenya.
- Mampu berkomunikasi secara terbuka kepada orang lain.
- Mampu meningkatkan kepercayaan diri
NIC:
- Tentukan harapan yang diinginkan sesuai dengan gambaran diri pasien sesuai dengan perkembangan umur.
- Dampingi pasien dalam berdiskusi mengenai penyebab dari sakit atau operasi yang telah dilakukan dengan tepat.
- Bantu pasien mengenai penetuan pergantian hal-hal yang aktual sesuai dengan fungsinya.
- Temani pasien untuk berdiskusi tentang pergantian penyebab dari body image yang dipengaruhi oleh umur.
- Dampingi pasien yang untuk berdiskusi tentang penyebab stress yang mempengaruhi body image yang berhubungan dengan kondisi yang yang berperan injury, penyakit dan pembedahan.
- Dampingi pasien dalam mengidentifikasi bagian tubuh yang mempunyai hal yang positif untuk mengembalikan kepercayaan diri.
- Fasilitasi hal yang berhubungan dengan individu dengan adanya perubahan body image.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar